من کارت:: ثبت نام من کارت معلولین ::

ثبت نام من کارت معلولین

کد ملی*

تاریخ تولد*

اطلاعات شخصی

نام*

نام خانوادگی*

شماره شناسنامه*

تلفن همراه*

نام پدر*

معرفی شده از

بهزیستی

تلفن ثابت*

شماره تلفن 11 رقمی باشد و با 0513 شروع شود.

آدرس*

کد پستی

لطفا کد پستی را 10 رقمی و بدون خط تیره "-" وارد کنید

اطلاعات تکمیلی

تصویری پرسنلی*

نام فایل بایستی انگلیسی باشدحداکثر حجم فایل 100kb می باشد .
فرمت های مجاز تصویر : jpg, png, gif
نام عکس می بایست به صورت انگلیسی و بدون فاصله باشد
نمونه: yourname.jpg
فایلهای مجاز jpg;jpeg;png;gif

توجه فرمایید :
** درصورت مغایرت درخواست مورد تایید نخواهد بود.
1.نام فایل را کد ملی خود قرار دهید.
2.تصویر مطابق نمونه (عکس پرسنلی با پس زمینه سفید
، بدون رنگ اضافه ) باشد.

تصویر کارت ملی*

پیگیری درخواست